Bárbara Molina Gil, Francisco Guerra Blanco, Raimundo Gutiérrez Fonseca.
Fundación Jiménez-Díaz. Madrid.
ROSANA ASHBAUGH (HOSPITAL U. PRINCIPE DE ASTURIAS)
http://www.asteriscos.tv/salud-60.html
http://www.soportenutricional.com.ar/docs/publicaciones/Disfagia_orofaringea.pdf.
"Un 45% del total de los pacientes con más de 75 años de edad sufren disfagia. Asimismo, se estima que un 66% de los pacientes sometidos a cuidados a largo plazo tienen esta molestia en algún grado."
La disfagia es un síntoma que expresa la dificultad para deglutir, que puede ocurrir ante sustancias de diversas consistencias o incluso con la propia saliva. La aspiración se produce por la entrada de cualquiera de estas sustancias a la vía aérea, debido a la encrucijada anatómica de la vía aerodigestiva superior, y es un factor determinante de la gravedad de la disfagia. Por lo tanto la disfagia y la aspiración deben considerarse en conjunto como manifestaciones del mismo proceso patológico.
FASES DE LA DEGLUCIÓN
F. ORAL PREPARATORIA
F. ORAL
F. FARÍNGEA
F. ESOFÁGICA
COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA:
Broncoaspiración
Neumonía
Obstrucción de la vía aérea
Conductas adversas a la alimentación
Deshidratación
Desnutrición
Alteración del estado de ánimo
SINTOMAS PERCIBIDOS POR EL PACIENTE:
Dificultad para tragar
Pirosis
Regurgitación nasal
Tos durante o tras la ingesta de alimentos o
líquidos
Sensación de obstrucción
Pérdida de peso
Restos de alimentos en la cavidad bucal
Babeo
SINTOMAS DE LA DISFAGIA
SILENTES:
Cambios de hábitos alimenticios
Carraspeo laríngeo
Negación a la ingesta
Prolongación del tiempo de la comida
Infecciones respiratorias frecuentes
Cambios del patrón respiratorio tras la comida
Voz húmeda
FACTORES QUE MODIFICAN LA DEGLUCIÓN
- Volumen: en general un volumen grande desencadena de forma más eficaz los mecanismos de deglución que uno pequeño, lo que explica la incapacidad de pacientes con patología neurológica de deglutir volúmenes pequeños como los salivales.
- Viscosidad: los alimentos líquidos se degluten más difícilmente en pacientes con patología neurológica, con más predisposición a las aspiraciones, por retrasos de la puesta en acción del reflejo de deglución. Los sólidos producen más dificultad si existe una alteración estructural en las vías aerodigestivas.
- Temperatura: los líquidos muy fríos desencadenan más rápidamente el cierre laríngeo que a temperatura ambiental, por tal motivo el frio facilita la deglución.
- Edad: son diferentes los mecanismos de deglución a lo largo de la vida. En el lactante existe el mecanismo de succión, que modifica la dinámica del proceso, y existe mayor riesgo de aspiración por inmadurez del reflejo de protección de la vía respiratoria. El desarrollo de las funciones de la deglución se produce según varían las consistencias deglutidas. En el anciano es muy común la alteración de la deglución por pérdida de la dentadura, disminución de la salivación, fuerza muscular, distensibilidad, empeoramiento en la coordinación y demás. Este cuadro se denomina presbifagia y condiciona alteraciones nutricionales y un aumento de la morbilidad.
- Postura: los cambios posturales modifican la estructura y disposición de las vías aerodigestivas condicionando una mayor o menor facilidad para la deglución, lo que resulta de gran utilidad en la rehabilitación de la deglución.
- Fármacos: pueden alterar la deglución sustancias que actúan a distintos niveles y produzcan alteraciones del nivel de consciencia, coordinación, alteraciones motoras o sensitivas.
ALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓN.
Alteraciones neuromusculares que afectan la ejecución y coordinación de los distintos movimientos de la deglución.
AVC: una de las causas más frecuentes de disfagia en el adulto son los accidentes cerebrovasculares. Se estima que aproximadamente entre el 30 y el 40 % de los casos de AVC presentan alteraciones de la deglución que pueden ser sintomáticas o silentes, e incluso producir una mortalidad entorno al 10-15% de los pacientes a causa de neumonía aspirativa. En general las lesiones subcorticales producen mayor disfagia que las corticales, así como la afectación del hemisferio izquierdo se correlaciona con apraxia de la fase oral con alteración en la progresión del bolo a la faringe, y en el hemisferio derecho se produce mayor disfunción de la fase faríngea que se ve retrasada y ocasionan mayor incidencia de aspiración. La parálisis pseudobulbar se caracteriza por labilidad emocional, disartria y disfagia por debilidad de la musculatura oral, faríngea y laríngea, debido a infartos múltiples bilaterales. Estos pacientes son susceptibles de mejorar a lo largo de su evolución, pero muchos no llegan a la recuperación completa.
- Parkinson: las alteraciones de la deglución en estos pacientes son multifactoriales. Se produce una disfunción de la preparación del bolo en la fase oral y su propulsión a faringe, con deglución fraccionada, aspiración por retraso del inicio del reflejo deglutorio y déficit en la
relajación del EES. Además existe un componente de rigidez y alteración en la coordinación de los movimientos.
- Demencia: El 90 % de los pacientes con algún tipo de demencia presentan alteraciones de la deglución. El principal problema en estos casos es la falta de eficacia del tratamiento rehabilitador por la falta de colaboración del paciente.
- Enfermedades degenerativas: Esclerosis lateral amiotrófica, Esclerosis múltiple, Parálisis supranuclear progresiva, etc. Cursan con alteraciones deglutorias a lo largo de su evolución por dificultad en el control oral del bolo y debilidad muscular, que condicionan aspiraciones frecuentes.
Enfermedades del Sistema nervioso periférico:
- Neuropatía diabética.
- Neuropatía alcohólica.
Estrategias posturales:
Permiten cambiar las dimensiones y posición del tracto faringolaríngeo, modificando los efectos de la gravedad sobre el bolo alimenticio y su recorrido.
- Flexión anterior de la cabeza: facilita la elevación, cierre laríngeo y movimiento posterior de la base de lengua protegiendo la vía respiratoria. Se recomienda cuando existe un retraso del reflejo deglutorio.
- Extensión cefálica: facilita el cierre nasofaríngeo, tránsito oral y faríngeo. Requiere una buena elevación y cierre laríngeo para que no se produzca aspiración. Se recomienda en déficit de propulsión lingual, cierre labial o nasofaríngeo.
- Rotación cefálica: favorece el cierre glótico del lado al que se realiza la rotación, que suele ser el patológico, y el paso del bolo por el lado contrario. Es recomendable en asimetrías a distintos niveles faringolaríngeos.
- Inclinación cefálica: dirige el bolo en la cavidad oral y faringe hacia el lado inclinado, que suele ser el sano, lo que es de utilidad en alteraciones sensitivas de distintas estructuras de la cavidad oral.
- Decúbito lateral o supino: disminuye la caída por gravedad del bolo a la hipofaringe y el riesgo de aspiración en pacientes con mal control del paso del alimento desde cavidad oral a faringe.
A nivel general:
Posición:
Flexión cervical de 60-90º con la cabeza flexionada hacia adelante
Colocar el alimento a la altura o por debajo de la línea de los ojos para
mantener la flexión de la cabeza
Reducir el riesgo de aspiración manteniendo al paciente sentado hasta 1
hora después de comer.
Tomarse suficiente tiempo para la alimentación
POR PATOLOGIAS CASOS:
PROBLEMA: Reflejo deglutorio retrasado, quiero tragar pero tarda en aparecer el reflejo:
Posición de la cabeza : Mueva suavemente en flexión la cabeza y el cuello durante la alimentación . Mantenga esta posicióndurante la deglución.
PROBLEMA: Paresis hemi facial que afecta la faringe ( AVC )
Posición de la cabeza y cuello : Mueve la cabeza y cuello hacia el lado fuerte antes de comenzar la alimentación . Esto ayuda a que la comida se mueva por un canal efectivo . Luego esta téccnica solo se utilizar cuando presente dificultad , para que se fomente el movimiento bilateral.
Maniobras facilitadoras para pacientes con disfagia:
Requieren un aprendizaje y automatización de movimientos por parte del paciente. Se pueden realizar en conjunto con las maniobras posturales.
- Deglución supraglótica: el paciente debe realizar una apnea voluntaria justo antes de tragar y que tosa inmediatamente después. Se pretende con ello el cierre de la vía aérea y la eliminación posterior de los residuos que queden sobre ella para evitar la aspiración.
- Deglución súper-supraglótica: consiste en una apnea voluntaria, deglutir ejerciendo fuerza empujando la comida hacia el esófago y toser justo después. Se puede utilizar un punto de apoyo contra resistencia, por ejemplo la frente, para aumentar la fuerza muscular laríngea. Se consigue por tanto el cierre forzado de la vía aérea y el paso rápido del bolo hacia esófago.
- Deglución forzada: se debe ejercer una fuerza muscular intensa en la boca, faringe y cuello durante la deglución para favorecer la propulsión del bolo, evitando residuos
alimenticios. Se puede repetir esta maniobra varias veces hasta conseguir el paso completo del bolo.
- Maniobra de Mendelsohn: consiste en la sujeción manual de la laringe elevándola, deglutiendo y manteniendo esta posición unos segundos después. Esto consigue una mayor apertura del esfínter esofágico superior, mejorando el tránsito del bolo y reduciendo el residuo.
- Maniobra de Masako: el paciente muerde el ápice de su lengua y deglute, con lo que se facilita el movimiento de la base de lengua mejorando la propulsión del bolo hacia la faringe.
